Fimmtudagur 26.03.2009 - 17:43 - 5 ummæli

Af hverju eru dæmisögur ekki nóg?

Gögn byggð á dæmisögum (anecdotal evidence) um góðan árangur aðferða óhefðbundinna lækninga við ýmsum meinum er býsna algeng. Gögn þessi eru af ýmsum toga og geta á köflum hljómað líkleg og trúverðug. Í þessum pistli verður farið stuttlega yfir það hvernig gögn sem byggjast á dæmisögum eru og af hverju ekki er nóg að einhver segi að eitthvað virki til að heilbrigðisstarfsfólk taki aðferðina uppá sína arma.

 

Hvað er dæmisaga?

Dæmisaga er lýsandi og stutt útskýring á atburðum eða orsakasamhengi. Í flestum tilvikum lýsir sá sem segir söguna atburðnum eins og hann hafi verið á staðnum, prófað það hann segir frá eða hafi vit á því sem lýst er. Sögurnar eru því gjarnan nýttar til að renna stoðum undir það sem verið er að frá t.d. meðferð.

 

Gögnum byggðum á dæmisögum má skipta í tvennt:

1.  Orðrómur eða sögusögn þar sem sannleiksgildi gagnanna er óljóst. Dæmi um slíkt gæti verið eftirfarandi setning: ,,…ég er alveg handviss um að þetta hafi verið afi minn heitinn sem talaði við mig þarna á föstudag. Hann var svo skýrmæltur….alveg eins og afi var og hann elti mig um….

2.  Gögn sem geta verið sönn en niðurstaðan sem dregin er af þeim þarf ekki nauðsynlega að fylgja þ.e. alhæft er útfrá ónógum gögnum. Dæmi um slíkt er: ,,….ég þekki konu sem reykir eins og skorsteinn, er við hestaheilsu og  er í alveg frábæru formi”. Vel má vera að þessi frásögn sé rétt en hún breytir því ekki að reykingar auka almennt líkur á lungna-og hjartavandmálum, sem hafa áhrif á heilsu fólks (e-ð sem byggt er á raunvísum gögnum).

 

Hvað eru raunvís gögn?

Ýmis viðmið eru til fyrir hvað telst raunvís gögn. Viðmiðin fara eftir því um hvaða vísindagrein (t.d. læknisfræði, eðlisfræði, efnafræði o.s.frv.) er verið að ræða um og hvaða undirgrein vísindagreinar verið er að fjalla um (t.d. geðlækningar, skurðlækningar, barnalækningar o.s.frv.). Hér er engöngu fjallað um raunvís gögn í meðferðarstarfi. Til glöggvunar á því hver skilgreining á raunvísum gögnum er, er gott að skoða viðmið deildar klínískra sálfræðinga í ameríska sálfræðingarfélaginu (American Psychological Association) fyrir gagnreyndar sálfræðimeðferðir (Chambless et. al., 1998).

Til að meðferð geti talist gagnreynd þarf hún að uppfylla eftirfarandi skilyrði (verulega einfaldað hér en áhugasömum er bent á greinar í ítarefni).

1.     Tvær millihóparannsóknir (between-group designs) sem uppfylla aðferðafræðilegar kröfur, þar sem árangur meðferðar er:

a.      betri en lyfleysa eða önnur meðferð.

b.      jafn góð og önnur gagnreynd meðferð með nægilega stóra úrtaksstærð.

2.      Ef árangur kemur fram í minnsta kosti 9 einstaklingsniðsrannsóknum (single-case designs) þar sem fram kemur:

a.      Skýrt og gott tilraunasnið og

b.      Samanburður við inngrip annarrar meðferðar.

3.      Rannsóknir þurfa að vera framkvæmdar með meðferðarhandbókum eða skýrri lýsingu á innihaldi meðferðar.

4.      Einkenni úrtaka þurfa að vera ljós.

5.      Árangur þarf að koma fram hjá að minnsta kosti tveimur rannsóknarhópum.

 

Af framansögðu má ljóst vera að gögn byggð á dæmisögum eru andstæða við raunvís gögn því að: a) Í dæmisögum er aðeins einn sem segir frá, gjarnan frá einu tilfelli. b) Í dæmisögum er sjaldan gerður samanburður við aðrar aðferðir, eingöngu er sagt að eitthvað virki. c) Ekki kemur fram endurtekinn árangur meðferðarinnar í dæmisögunni. d) Ekki er ljóst í hvaða samhengi hinn meinti árangur kom fram þ.e. í dæmisögum skortir lýsingar á aðferð eða aðstæðum, þátttakendum o.s.frv. e) Lýsingar á meðferðarhandbókum eða skýr lýsing á inngripum eru sjaldnast eða aldrei til staðar þegar dæmisögur eru sagðar.

 

Hverjir segja þá dæmisögur máli sínu til stuðnings?

Í meðferðarstarfi má í grófum dráttum má skipta þessum dæmisögum í tvennt:

1.  Fjálglegar yfirlýsingar meðferðaraðila sem stunda óhefðbundnar lækningar. Ágætt dæmi um slíkt eru yfirlýsingar á heimasíðum þeirra sem stunda höfuðbeina-og spjaldhryggsmeðferð. Skv. þeim er þessi meðferð gagnleg við nánast öllum þeim meinum sem mannfólkið glímir við, andlegum sem líkamlegum. Líkt og áður hefur komið fram hér á húmbúkk eru þessar fullyrðingar lítið annað en orðin tóm. Þrátt fyrir það er því haldið fram að höfuðbeina-og spjaldhryggsmeðferð sé árangursrík. Af hverju? J.E. Upledger (1995) einn af þremur upphafsmönnum höfuðbeina og spjaldhryggsmeðferðar  svaraði gagnrýni efasemdarmanna eitt sinn svo: ,,….Jákvæðar frásagnir/sögur sjúklinga sem notið hafa höfuðbeina-og spjaldhryggsmeðferðar eru mikilvægari en rannsóknir byggðar á raunvísum gögnum þar sem ekki er hægt stjórna öllum breytum í þessum rannsóknum” (sjá í Green, Martin, Bassett og Kazanjian, 1999). M.ö.o. telur Upledger dæmisögur mikilvægari en raunvís gögn!

 

2.  Persónulegar skoðanir/upplifanir/frásagnir einstaklinga á ákveðinni meðferð. Oftast nær eru þetta einstaklingar sem notið hafa eða heyrt af þjónustu óhefðbundinna lækninga og telja þær árangursríkar. Dæmi um slíkt er eftirfarandi: ,,…veistu hvað, sonur vinkonu minnar  var alltaf mikill óþekktargemsi, var greindur með ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, reiðivandamál og fleira. Foreldrar hans  réðum ekkert við hann og honum var vísað úr skóla minnsta kosti 6 sinnum. Svo var mömmu hans  bent á í saumaklúbbnum að fara með hann til höfuðbeina-og spjaldhryggsjafnara. Hann fór í 8 skipti og er miklu betri, eitthvað sem enginn hefði trúað….”.

 

 

Af hverju er dæmisögur ekki nægilegar?

Til átta sig á af hverju dæmisögur eru ekki nægileg gögn fyrir árangri meðferða er nauðsynlegt að átta sig á hvað getur haft áhrif á sjúkdóma og framgang þeirra annað en innrip fagfólks. Hér eru nokkur dæmi:

1.      Líkaminn læknar sig sjálfur. Rösklega helmingur allra veikinda sem kvelur fólk, læknast af sjálfu sér (Gilovich, 1995). Ef svo væri ekki hefðu forfeður okkar varla lifað af. Hvernig fóru þeir að fyrir bólusetningar, sýklalyf eða skurðaðgerðir? Ef meðferð skal kallast gagnreynd þarf því hlutfall þeirra sem hlutu meðferðina að vera marktækt hærra en þeirra sem enga meðferð fengu því líkaminn sér í sumum tilfellum um lækninguna sjálfur.

2.      Sjúkdómar ganga í bylgjum. Bara við það eitt að fá greiningu á alvarlegum sjúkdómi þýðir ekki að frá greiningu fari hann stigversnandi. Þvert á móti ganga sjúkdómar gjarnan í bylgjum þar sem einkennin versna og skána svo um stund. Mikilvægt er að vita að fólk leitar gjarnan óhefðbundinna lækninga eða aðferða sem byggðar eru á dæmisögum þegar allar aðrar aðferðir hafa komist í þrot. Því eru líkur á því að þegar alvarlega veikur einstaklingur sem leitar sér hjálpar með óhefðbundnum lækningum skáni í kjölfarið þrátt fyrir að sú meðferð sem hann nýtti sér sé gagnslaus.

3.      Lyfleysiáhrif. Í góðum pistli sínum fjallaði Þórður Örn Arnarson um lyfleysu og lyfleysuáhrif á veikindi vegna væntinga sjúklings.

4.      Staðfestingarvillan. Hafrún Kristjánsdóttir fjallaði skilmerkilega í pistli sínum um staðfestingarvillu og hvernig áhrif hún hefur á mat fólks á hluti, aðferðir eða kenningar sem það trúir á.

5.      Tölfræðilegt aðhvarf. Pétur Maack Þorsteinsson útskýrði ýtarlega í pistli sínum hvernig aðhvarf að meðaltali skýrir út versnun sjúkdóma og sjálfkvæman bata.

6.      Líkamleg einkenni sem eru í raun sálfræðileg. Í sumum tilfellum má bæta líðan einstaklinga með stuðningi, hrósi og samúð. M.ö.o. eru sum líkamleg einkenni sem hverfa við það eitt að hlustað sé á mann, manni veitt athygli og gott viðmót. Undirritaður er ekki mjög kunnugur mannasiðum þeirra sem stunda óhefðbundnar lækningar eða aðferðir sem byggðar eru á dæmisögum. Hins vegar á ég mjög bágt með að trúa því að meðferðaraðilar, hvort sem er hefðbundnir eða óhefðbundnir séu höstugir, skilningssljóir og leiðinlegir við sjúklinga sína.

7.      Minnkuð einkenni eða lækning? Eitt af því sem einkennir óhefðbundnar lækningar eða aðferðir sem byggðar eru á dæmisögum er óskýr mælikvarði á árangur. Því er líklegt að ef e-r breyting verði á einkennum (t.d. vegna tölfræðilegs aðhvarfs, bylgjukenndu eðli sjúkdóma, sjálfkvæms bata eða einhvers annars) þá sé inngripinu sem síðast var beitt þakkað fyrir.

8.      Rétt greining? Í sumum tilfellum (blessunarlega er þetta fátítt) fær sjúklingar ranga greiningu. Sú meðferð sem beitt er (hefðbundinni eða óhefðbundinni) er því líklega gagnslaus en getur í sumum tilfellum leitt til þess að viðkomandi líður betur um stund útaf einhverjum af þeim 7 liðum sem taldir eru upp hér að framan.

 

Í liðum 1-8 hér að ofan eru taldar upp ástæður þess að bati eigi sér stað eða versnun þrátt fyrir að inngripið komi þar hvergi nærri. Af þessum ástæðum má ljóst vera að ekki er nóg að einhver segist hafa liðið betur vegna einhverrar meðferðar því ýmsar aðrar ástæður en inngripið gætu hafa átt þátt í bata eða versnun. Aðferðina verður því að prófa eftir ákveðnum reglum til að álykta megi að hún sé gagnleg.

 

Fyrir utan það að margt annað en inngripið sjálft geti haft áhrif á sjúkdóma og því þurfi að rannsaka inngripin sérstaklega, hefur Baldur Heiðar Sigurðsson skrifað góðan pistil um sönnunarbyrði og hverjir beri hana útfrá tölfræðilegu, praktísku og siðferðilegu sjónarmiði. Bent er hér með á þann pistil og þá sér í lagi umfjöllun Baldurs um tölfræðilega ástæður að athuga þurfi meðferðarform sérstaklega með rannsóknum.

 

Að lokum: 

 Jónas vaknar einn daginn með mikla verki í miðju brjóstinu. Hann reynir að þrjóskast við en um kvöldmatarleitið gefst hann upp og fer á Læknavaktina. Hann er sendur beint af Læknavaktinni á bráðamóttöku. Á bráðamóttöku hittir hann hjúkrunarfræðing sem spyr hans alls kyns spurninga því næst deildarlækni og svo sérfræðing í meltingarsjúkdómum. Þessir þrír fræðingar koma sér saman um að leggja Jónas inn þar sem eftir skoðanir kemur í ljós að hann er með meinvörp í maga. Daginn eftir hittir Jónas sérfræðing í krabbameinslækningum sem segir honum að besta meðferðin við meininu byggð á gagnreyndum rannsóknum sé skurðaðgerð og lyfjameðferð í kjölfarið. En sérfræðingurinn er ekki hættur. Hann segir Jónasi að jafnframt af annarri aðferð. Hún heiti DNA-heilun. Hann hafi heyrt að tengdamóðir vinar síns hafi greinst með krabbamein í maga nýverið. Hún þáði ekki hefðbundna læknismeðferð heldur fór til DNA-heilara og eftir því sem næst verður komist er hún ekki veik lengur. Jónas spyr forviða hvort sérfræðingurinn viti til hvort þetta virki því skurðaðgerð og lyfjameðferð geti verið óþægileg. Sérfræðingurinn segist ekki viss en hann hafi þó heyrt af þessu tilviki þar sem einstaklingurinn greindist með krabbamein, fór í DNA-heilun og hefur ekki sést á sjúkrahúsi síðan.

 

Miðað við það sem komið hefur fram í þessum pistli, hvora meðferðina myndir þú ráðleggja Jónasi að þiggja?

 

 

Heimildir

Chambless, D.L., Baker, M., Baucom, D.H., Beutler, L.E., Calhoun, K.S., et. al. (1998). Update on empirically validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16.

Green, G., Martin, C.W., Bassett, K., og Kazanjian, A. (1999). A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complementary Therapies in Medicine, 7, 201-207.

Gilovich, T. (1995). Ertu viss? Brigðul dómgreind í dagsins önn (Þýð. Sigurður J. Grétarsson). Reykjavík: Heimskringla.

 

Ítarefni

1) Heimasíða klínískra sálfræðinga hjá ameríska sálfræðingafélaginu:

http://www.apa.org/divisions/div12/journals.html

2) Greinar um gagnreyndar sálfræðimeðferðir:

Chambless, D.L., og Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18

Chambless, D.L., og Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review og Psychology, 52, 685-716.

3) Almennt um gögn byggð á dæmisögum:

http://en.wikipedia.org/wiki/Anecdotal_evidence

http://skepticwiki.org/index.php/Anecdotal_evidence

http://www.csicop.org/si/9709/beyer.html

 

 

 

Flokkar: Vísindi

«
»

Ummæli (5)

  • í sambandi við lið 6, að viðmót og stuðningur geti haft áhrif á líðan, er þessi grein áhugaverð

    http://www.spiked-online.com/index.php?/site/article/4122/

    Þar eru færð rök fyrir því að fólk í Bretlandi sækist meir og meir í þessar óhefðbundu meðferðir vegna þess að heimilislæknar þar hafa ekki tíma til að sýna því persónulegan áhuga. Þar er erillinni svo mikill og krafa um að sjúklingur sé afgreiddur á korteri til að allir fái nú örugglega þjónustu og biðtíminn ekki of langur, þannig að læknar verða að drífa læknisfræðilegt mat af í hvelli og taka ákvörðun um meðferð. Þeir tala þannig meira við sjúkdóminn en sjúklinginn.

    Þetta skilst mér að sé vandamál hér á íslandi líka. Rétt að hafa í huga að þetta er ekki vandamál við læknisfræði, heldur snýr frekar að gífurlegu álagi sem hvílir á læknana.

  • Varðandi 8. lið þá má bæta því við að í óhefðbundnum lækningum er oft notað eitthvað allt annað greiningarkerfi en í læknisfræði. Þeir nota oft allt önnur viðmið, þannig að það er oft ómögulegt að vita hvað var eiginlega verið að greina.

  • Hafrún Kristjánsdóttir

    Snildargrein Magnús!

  • Sigvaldi Eggertsson

    Ég er sammála ofangreindum bréfriturum um gæði greinarinnar, en vill einning taka undir með fyrstu athugasemdinni hér að ofan.
    Stærsta orsökin fyrir vinældum óhefðbundinna lækninga er nefnilega það að áhugalausir læknar ávísa frekar einhverju lyfi (sem að þeir fá þóknun fyrir frá lyfjafyrirtækjum) frekar en að reyna að grafast fyrir um raunverulegar orsakir kvilla og vanlíðan sjúklinga sinna.
    Það að hlusta á sjúklinga ætti að vera skyldufag í læknisfræðinámi.

  • Bjarki Þór Baldvinsson

    Sigvaldi segist vera sammála mér þegar hann segir þetta.

    „Stærsta orsökin fyrir vinældum óhefðbundinna lækninga er nefnilega það að áhugalausir læknar ávísa frekar einhverju lyfi (sem að þeir fá þóknun fyrir frá lyfjafyrirtækjum) frekar en að reyna að grafast fyrir um raunverulegar orsakir kvilla og vanlíðan sjúklinga sinna.“

    Þetta er langt frá því það sem ég var að reyna að segja. Ég held nefnilega að læknarnir séu ekki áhugalausir um sjúklinga sína, heldur sé það tímafaktor sem gerir það að verkum að þeir þurfa að meta sjúkdóminn á eins skömmum tíma og þeir komast af með. Þetta þýðir ekki endilega að þeir hafi ekki komist að raunverulegum orsökum sjúkdómsins. þeir gera það nefnilega oft og jafnvel oftast. Persónulega hef ég ekki slæma reynslu af heimilislæknum og hef yfirleitt fengið góða þjónustu. Það er líka frekar óljóst hvað þú átt við með að læknar fái þóknun frá lyfjafyrirtækjum fyrir að ávísa ákveðnum lyfjum. Geturðu lýst því hvað þú hefur fyrir þér í því annað en orðróminn? Í hverju felst sú þóknun?

Rita ummæli

Kæfuvörn:   Hver er summan af sex og þremur? Svar:

Eyjan Media ehf. - Kringlunni 4-12, Reykjavík - eyjan(hjá)eyjan.is