Mánudagur 23.03.2009 - 23:41 - 5 ummæli

Lyfleysur og lyfleysuáhrifin

Þegar sjúklingum eru gefin lyf sem innihalda engin virk efni verða sjúklingarnir oft fyrir einhverjum áhrifum. Þessi áhrif eru kölluð lyfleysuáhrifin (placebo effect) og lyfin lyfleysur (placebo). Lyfleysuáhrifin stjórnast þá af væntingum sjúklingsins eða einhverju öðru en meðferðinni sjálfri. Lyfleysur eru yfirleitt í formi lyfja (yfirleitt eru notaðar sykurtöflur) en geta verið á öðru formi. Þar má nefna gerviskurðaðgerðir (þar sem sjúklingurinn er skorinn og það er saumað fyrir og ekkert annað gert) eða gervi sálfræðimeðferð (þar sem engum inngripum er beitt).

 

Lyfleysuáhrifin stjórnast að hluta til af væntingum sjúklinga. Það eru ýmsir þættir sem virðast gera meðferðina trúverðugri í augum sjúklinga og hafa áhrif á það hversu mikil lyfleysuáhrifin eru. Til dæmis virka ákveðnir litir á töflunum betur en aðrir. Þegar lyfleysur eiga að vera örvandi virkar best að hafa þær gular, rauðar eða appelsínugulur. Þegar lyfleysur eiga að standa fyrir þunglyndislyf virkar betur að hafa þær blár, grænar eða fjólubláar. Lyfleysur virka betur ef töflurnar eru stærri og ef þú þarft að taka fleiri. Ef þær eru merktar með lógói virka þær betur en ef þær eru ekki merktar. Eftir því sem þær eru dýrari virka þær betur. Sprautur virka betur en töflur. Svona mætti lengi telja (sjá til dæmis hér).

 

Það er þó ýmislegt fleira sem getur haft áhrif á útkomu meðferðar heldur en væntingar. Flestir sjúkdómar þróast á einhvern hátt og margir þeirra eru þannig að fólki batnar sjálfkrafa. Kvef batnar til dæmis yfirleitt sjálfkrafa nokkuð fljótlega og hefur lítið að gera með það hvað ég geri í því. Þunglyndi kemur í lotum og það er mjög líklegt að þunglyndið lagist að einhverju leiti stuttu eftir að það er verst.

 

Kienle og Kiene (1997) vilja meina að nánast alltaf sé hægt að útskýra lyfleysuáhrifin með einhverju öðru en lyfleysunni. Þeir tóku fyrir klassíska rannsókn Beecher (1955) á lyfleysuáhrifunum. Beecher komst að þeirri niðurstöðu að lyfleysur hefðu mjög mikil áhrif og kallaði (réttilega) eftir tvíblindum rannsóknum. Kienle og Kiene komust hins vegar að því að lyfleysuáhrifin voru yfirleitt vegna: náttúrlegs gangs sjúkdómsins, viðbótarmeðferðar, skekkju hjá matsmönnum, eitrunaráhrifa fyrri meðferðar, skekkju í mati sjúklings (t.d. kurteisi), mælingarnar komu málinu oft ekki við, stundum var hreinlega ekki gefin lyfleysa, svörin voru oft afturvirk, eða tilvitnanir voru hreinlega rangar.

 

Kienle og Kiene draga þá ályktun að það sé í raun ekki rétt að halda því fram að til séu einhvers konar lyfleysuáhrif, heldur séu þau goðsaga. Áhrifin eru ekki af lyfleysunni heldur vegna annarra þátta. Við getum kallað þetta ósérhæfða þætti, en það hjálpar okkur sennilega ekki mikið að breyta um orð. Það er alltaf eitthvað sem veldur árangrinum, við vitum bara ekki alltaf nákvæmlega hvað það er.

 

Hróbjartsson og Gøtzsche (2001) gerðu aðra merkilega rannsókn á lyfleysuáhrifunum. Þeir athuguðu hvort einhver munur væri á árangri af lyfleysumeðferð og engri meðferð í 114 áður útgefnum rannsóknum. Þegar breyturnar sem voru skoðaðar gátu tekið tvö gildi (t.d. er sjúklingurinn þunglyndur eða ekki, reykir sjúklingurinn eða ekki) hafði lyfleysa ekki meiri áhrif heldur en engin meðferð. Þegar huglæg fyrirbæri og sársauki voru mæld á samfellu (t.d. hversu mikið var þunglyndið, hversu mikill var sársaukinn) hafði lyfleysan hins vegar einhver áhrif. Hins vegar minnkaði árangurinn eftir því sem úrtakið var stærra. Þar að auki skiluðu lyfleysurnar engum árangri þegar kom að hlutlægum mælingum. Ástæðan fyrir því að rannsóknir með smærra úrtaki skiluðu meiri árangri en rannsóknir með stærra úrtaki gæti hæglega verið sú að þær smáu rannsóknir sem sýna ekki árangur hafi ekki verið birtar (sjá til dæmis file drawer problem og publication bias). Það virðist vera að því meiri stjórn sem er á tilraunaaðstæðum því minni (ef einhver) eru lyfleysuáhrifin.

 

Þannig að því færri utanaðkomandi þættir sem hafa áhrif því minni eru þessu svokölluðu lyfleysuáhrif. Gervivísindamenn eins og hómópatar byggja sínar lækningar eingöngu á þessum áhrifum. Þeir eru þá í besta falli að sóa tíma og peningum fólks, en í versta falli að gefa því falsvonir og jafnvel eyðileggja fyrir þeim aðra meðferð þar sem fólk getur hætt að þiggja meðferð ef það heldur að það hafi fengið bót á meinum sínum. Þetta er grafalvarlegt mál sérstaklega þegar kemur að alvarlegum sjúkdómum. Það hefur hingað til engum tekist að lækna krabbamein á háu stigi, lunga sem er fallið saman, HIV eða aflimun með lyfleysum og það er ekki líklegt að einhver geri það í bráð.

Flokkar: Vísindi

«
»

Ummæli (5)

  • Ágætis pistill. Mætti reyndar fjalla meira um lyfleysur í þunglyndis rannsóknum og öðrum sálfræði rannsóknum. Ágætis pistill um þau tengsl er að finna hér:
    http://www.nybooks.com/articles/22237
    Höfundur var ritstjóri New England Journal of Medicine í einhverja tvo áratugi og hefur fengið ágætis innsýn í málið.

    kv.
    Jón

  • Sæll Jón G. Takk fyrir að benda á áhugaverða grein. Ég skimaði greinina en las hana ekki mjög ítarlega. Mér sýnist þetta vera svipuð saga og var sögð í kompás fyrir nokkrum vikum síðan. Það er kannski rétt að taka fram að í þessari grein er verið að fjalla um lyfjafræðirannsóknir en ekki sálfræðirannsóknir. Það held ég að sé aðalatriði í málinu vegna þess að lyfjaiðnaðurinn hefur á undanförnum áratugum orðið vaxandi gróðaiðnaður. Sálfræðimeðferð hefur ekki orðið gróðaiðnaður neinum sambærilegum mæli. Í þessu sýnist manni allavega fjárhagslegir hagsmunir lyfjaframleiðanda vera undirrót þess vanda sem um ræðir.

    Greinin sem þú bendir á fjallar í raun ekki um lyfleysuáhrifin, heldur frekar að einhverju leiti publication bias og file drawer problem en kannski aðalega um það að niðurstöður eru oft nánast matdreiddar af framleiðindum til að þjóna fjárhagslegum hagsmunum þeirra. Þá má færa rök fyrir því að um fölsun og vörusvik sé að ræða. Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál að því marki sem þetta er satt. En við verðum að varast alhæfingar í þessu sambandi, því annað sem er kannski ekki síður alvarlegt er að sum þunglyndislyf virka kannski alveg hreint ágætlega í einhverju samhengi (hjá tilteknum hópi þegar þunglyndið á tilteknu alvarleikastigi o.s.frv.). Þess vegna er ekki hægt að afgreiða lyfjaiðnaðinn sem eitthvert svindl frá upphafi til enda. Þessar umræddu skekkjur gera okkur hins vegar erfitt fyrir að greina á milli þess að lyf einfaldlega virki eins og okkur er sagt að þau virki, og hins að okkur sé ranglega talið trú um það með því hvaða gögn við fáum að sjá og hvernig þau eru matreidd. Þá skiptist fólk upp í andstæða hópa þar sem annar hópurinn er mjög hlynntur lyfjum og vill ekki ræða þessi mál, á meðan hinn hópurinn verður svo upptekinn af samsæriskenningum um lækna og lyfjafyrirtæki að þeir tali á mjög óábyrgan hátt um lyf (kannski sérstaklega geðlyf). Þetta er því alveg ótrúlega viðkvæmt mál og krefst þess að við leggjumst öll á eitt um að ræða þetta af yfirvegun. Þetta er því efni í sér grein sem þarf að leggja talsverða vinnu í og ég hef ekki trú á því að við verðum tilbúin með vandaða umfjöllun um slíkt neitt bráðlega. Vonandi kemur þó einhverntímann að því, það er verðugt viðfangsefni.

  • Takk fyrir svarið Baldur, ég hefði átt að vera skýrari í athugasemdinni hér að ofan. Það er rétt sem þú bendir á að þetta er helst file drawer problem, tengslin við lyfleysuna eru hins vegar þau að í mörgum tilfella (80% samkvæmt greinarhöfundi að mig minnir) eru geðlyf við þunglyndi engu gagnlegri en lyfleysurnar. Höfundur beinir kastljósinu helst að geðlyfjum en minnist á að þennan skúffuvanda sé líka að finna í öðrum lyfjarannsóknum.

    Svipuð grein birtist á síðasta ári í einhverju ritrýndu riti og var svolítið um hana fjallað í fréttum, ég er með hana á skrifstofunni en ekki hér í labbinu en ég skal senda þér hana ef þú vilt. Punkturinn sem ég ætlaði að benda á er kannski sá að í mörgum tilfellum getur verið að þunglyndislyfjameðferð sé ekkert betri en höfuðbeina og spjaldhryggsmeðferð og í raun ekki að gera nokkuð af því sem henni er ætlað að gera (breyta heilaboðefnaflæði). Í grein um lyfleysuáhrifin hefði mátt benda á þetta líka, sérstaklega ef verið er að reyna að höfða til þeirra sem eru hallir undir húmbúkkið en hafa sínar efasemdir um vísindin. Það myndi sýna að hér sé ekki verið að söngla halelúja fyrir hverju því sem fram fer í rannsóknarstofum og er framkvæmt af fólki í hvítum sloppum (sem ég veit að þið eruð ekki að gera).

    kv.
    Jón

  • Þetta er alveg rétt hjá þér Jón Grétar. Þunglyndislyfin eru líka ætluð þeim sem eru með alvarlegasta þunglyndið. Vandamálið sem heimilislæknar hér á landi standa frammi fyrir er að þeir hafa engin önnur úrræði en þunglyndislyfin. Það er miður því besta úrræðið við vægu til miðlungs þunglyndi er hugræn atferlismeðferð.

  • Hverjum þunglyndislyfin eru ætluð er kannski svolítið erfitt að staðhæfa. Það virðist vera sem þau reynist best þeim sem eru með alvarlegasta þunglyndið, það er rétt og það má alls ekki lesa það úr því sem ég skrifa að ég sé mótfallinn því að sá hópur fái lyfjameðferð. Hins vegar er það svo á ýmsum stöðum að ýtt er undir það að nota þunglyndislyf á mun fleiri hópa þunglyndissjúklinga en bara þá alvarlegustu. Þetta gera bæði rannsakendur, læknar og lyfjafyrirtæki mikið til vegna þess að tilgátan er sú að einhver serótónín ójöfnun stuðli að eða beinlínis orsaki þunglyndi. Það er hins vegar lítið sem hægt er að segja að renni stoðum undir þá tilgátu (sjá t.d. í greininni sem ég benti á í fyrstu færslu).

Rita ummæli

Kæfuvörn:   Hver er summan af núlli og átta? Svar:

Eyjan Media ehf. - Kringlunni 4-12, Reykjavík - eyjan(hjá)eyjan.is