Mánudagur 16.03.2009 - 19:02 - 10 ummæli

Sönnunarbyrði: Hver ber hana og af hverju?

Þegar talað er um óhefðbundnar lækningar er í raun aðeins verið að tala um aðferðir sem ekki hafa enn staðist gagnrýna skoðun vísinda og virðast ekki runnar undan rifjum kenninga sem vísa til þekktra staðreynda; við vitum ekki hvort óhefðbundnar lækningar séu í raun lækningar, og í versta falli vitum við að þær hafa engan lækningarmátt. Um leið og gerðar hafa verið rannsóknir, sem standast lágmarkskröfur um aðferðafræði og styðja staðhæfingar um ágæti tiltekinnar meðferðar, telst meðferðin ekki lengur óhefðbundin, ekki einu sinni þótt við höfum engan skilning á því hvernig meðferðin virkar. Þá er hún viðurkennd af vestrænum læknum. Mig langar að fjalla um hvað þetta felur í sér, því alltof oft ber svo við að ábyrgðinni á að sýna fram á gagnsleysi meðferðar er varpað yfir á efasemdamenn um svo kallaðar óhefðbundnar lækningar, kannski ekki síst ef við göngum svo langt að kalla meðferðina húmbúkk. Með því er sönnunarbyrðinni varpað á þá sem í raun geta ekki borið hana. Krafan er ekki aðeins ósanngjörn. Hún er beinlínis óraunhæf. Ég mun hér leitast við að útskýra afhverju efasemdamenn eiga ekki að bera þessa sönnunarbyrði og þar með afhverju sönnunarbyrðin verður að hvíla á þeim sem boða ágæti tiltekinnar meðferðar. Ástæðurnar sem ég ætla að fjalla um er af þrennum toga: Í fyrsta lagi eru tölfræðilegar ástæður fyrir því, í öðru lagi praktískar og loks siðferðislegar.

 

Tölfræðilegar ástæður

 

Tölfræðilegu rökin lúta einkum að því hvernig maður ber sig að við að sýna fram á gagnsemi meðferðar. Vísindaleg aðferð gengur út frá því sem stundum hefur verið sagt í rökfræðinni (með réttu eða röngu) að það er ekki hægt að sanna staðhæfingu sem felur í sér neitun. Það er með öðrum orðum ekki hægt að færa sönnur á þá staðhæfingu að höfuðbeina- og spjaldhryggsjöfnun geti ekki læknað einhverfu. Í besta falli getum við sagt að engin gögn benda til árangurs. Þetta má einnig segja með almennara orðalagi vísindalegrar aðferðafræði: við sönnum aldrei svo kallaða núlltilgátu. Í tölfræðilegum tilgátuprófunum eru nefnilega settar fram tvær tilgátur sem hvor um sig er andhverfa hinnar. Annars vegar er sett fram aðaltilgáta:

Munur er á tilraunahóp og samanburðarhóp eftir að meðferð lýkur.

Við gerum hér ráð fyrir því að tilraunahópurinn hafi fengið tiltekna meðferð (höfuðbeina- og spjaldhryggsjöfnun í okkar dæmi) en samanburðarhópurinn lyfleysu eða enga meðferð. Hins vegar er sett fram núlltilgáta

Enginn munur er á tilraunahópi og samanburðarhópi eftir að meðferð lýkur“.

Nú gerist það svo til aldrei að báðir hóparnir mælast nákvæmlega eins. Ef þátttakendur eru valdir með tilviljunarkenndum hætti í rannsóknina eins og mælt er með, þá ræður tilviljunardreifing því að alltaf er einhver munur í úrtaki (þeim takmarkaða hópi sem tók þátt í tilrauninni). Tilgátuprófunin gengur því útá að reikna út hvort munurinn sé nógu mikill til að ólíklegt sé að hann komi til vegna tilviljunar. Sé munurinn nægilega mikill drögum við þá ályktun að í raun sé munur í þýði, þar sem þýðið skilgreindur hópur sem úrtakið er dregið úr, til dæmis öll íslensk börn með einhverfu á aldrinum 3-5 ára. Takist að færa fram gögn um það að munur á úrtakshópunum sé nægilega mikill til að ólíklegt sé að munurinn sé kominn til af tilviljun, er okkur stætt á því að hafna núlltilgátunni og við tökum þá upp aðaltilgátuna, það er að munur á hópum í úrtaki spegli í raun mun á þessum hópum í þýði. Eðli málsins samkvæmt telst aðaltilgátan þó aldrei sönnuð; hún fær aðeins aukinn stuðning eftir því sem niðurstöður koma oftar fram í endurteknum rannsóknum. Með fjölda endurtekninga fæst svo það sem kallað er í réttarkerfinu, sönnun svo hafið sé yfir skynsamlegan vafa. Vafaleysið er þó aldrei algjört, enda erum við ekki að tala um sönnun í rökfræðilegum eða stærðfræðilegum skilningi.

Nú þarfnast það úskýringar hvað það þýðir að munur sé ekki kominn til af tilviljun. Það þýðir í raun að ólíklegt væri að þessi munur kæmi fram í úrtaki ef enginn munur er í þýði, það er ef núlltilgátan er sönn. Það væri ólíklegt að svona mikill munur væri á tilrauna- og samanburðarhópi ef höfuðbeina- og spjaldhryggsjöfnun hefði engin áhrif. Tilgátuprófun gengur með öðrum orðum út á að meta líkur á niðurstöðum í úrtaki að því gefnu að enginn munur sé á hópum í þýði. Við göngum því alltaf útfrá því að núlltilgátan sé sönn. Aðferðin byggist á því að við höfnum meðferðinni þangað til hún hefur fengið stuðning rannsókna.

 

Praktískar ástæður

En afhverju er ég þá ekki til í að ganga í þá vinnu sjálfur að afla þessara gagna fyrst ég efast svo mikið um kukl af ýmsu tagi og er í mun að sporna við því?  Í raun tel ég hægt að afgreiða þetta mál í eftirfarandi tveimur setningum. Kuklið er svo ótrúlega víða að það væri ekki vinnandi vegur fyrir nokkrun mann að elta það allt uppi. Það er því eðlilegra að sá beri ábyrgð á því að afla þessara gagna sjálfur sem ber ábyrgð á því að tiltekin kenning komist í einhverja umræðu og meðferð sem byggist á heinni komist á markað.  Ekki síst í ljósi þeirra siðferðislegu hliðar sem ég ætla að fjalla um næst.

 

Siðferðislegar ástæður

Siðferðislegu rökin má gera grein fyrir útfrá veðmáli Pascals. Hann komst að þeirri niðurstöðu að það væri skynsamlegt að trúa á guð með því að skoða þá hagsmuni sem eru í húfi. Möguleikarnir eru tveir, annað hvort er guð til eða ekki, og því hefur hann líka tvo valkosti, að trúa eða trúa ekki. Taflan hér að neðan sýnir loks hvernig hann komst að niðurstöðu.

 

 

Guð er til

Guð er ekki til

Ég kýs að trúa

Óendanlega mikill ávinningur – eilíf sæla

Endanlegt tap, ég hafði rangt fyrir mér

Ég kýs að vera trúlaus

Enginn ávinningur og hugsanlega eilífar þjáningar í helvíti

Endanlegur ávinningur, ég hafði rétt fyrir mér

 

Þegar hlutunum er stillt upp með þessum hætti er augljóst að skynsamlegast er að trúa á guð, þar sem ávinningurinn af því að hafa rétt fyrir sér í trúleysi er mun minni heldur en ávinningurinn af því að hafa rétt fyrir sér um að guð sé til.

Þessir skilmálar sem Pascal dregur fram eru ekki ósvipaðir þeim skilmálum sem veikt, jafnvel dauðvona fólk stendur frami fyrir þegar hefðbundnar lækningar hafa ekki dugað og þeim bjóðast óhefðbundin úrræði við sínum kvillum.

 

 

Meðferðin virkar

Meðferðin virkar ekki

Ég þigg meðferðina

Ávinningur – ég læknast og lifi lengur

Tap – nokkrir þúsundkallar

Ég þigg ekki meðferðina

Enginn ávinningur og ég dey hugsanlega fyrr en ég hefði þurft

Enginn ávinningur – ekkert tap

 

Auðvitað mun alltaf vera markaður fyrir alls kyns húmbúkk og kjaftæði á meðan skilmálarnir eru með þessum hætti. Þess vegna er veikt fólk gullnáma fyrir þá sem vilja notfæra sér örvæntingu þess. Það er af þessum ástæðum sem við verðum að gera þá siðferðislegu kröfu til þeirra sem bjóða uppá meðferð, að þeir sýni fram á gagnsemi meðferðarinnar. Ég þakka Bjarka Þór Baldvinssyni fyrir að benda mér á þessi siðferðislegu rök.

Flokkar: Vísindi
Efnisorð:

«
»

Ummæli (10)

  • Sæll Baldur,

    Varðandi siðferðislega punktinn er það ekki alveg rétt að skilmálarnir séu svona. Í töflunni er ekki gert ráð fyrir þriðja möguleikanum, að meðferðin hafi skaðleg áhrif. Þetta gleymist oft og skekkir myndina verulega. Þetta er líka ein höfuðástæða þess að ekki engin ætti að nota meðferð sem hefur ekki verið gagnreynd. Frægasta dæmið um meðferð sem skaðaði var lyfið thalidomide sem var gefið óléttum konum við morgunógleði og til að hjálpa þeim að sofa. Um 10000 börn mæðra sem tóku lyfið fæddust með mjög alvarlega fötlun. Sjá betur hér:

    http://en.wikipedia.org/wiki/Thalidomide

  • Takk fyrir ábendinguna. Þessi möguleiki er reyndar ekki nógu oft viðraður þegar fólk stendur frammi fyrir ákvörðuninni þannig að ég geri ráð fyrir því að fólk telji sig standa frami fyrir þessum skilmálum eins og ég set þá fram. Og líklega er þessi þriðji möguleiki varla inni í myndinni þegar fólk er dauðvona. Hann kemur inn í myndina þegar veikindin eru minna alvarleg. En þá er þetta náttúrulega orðið þeim mun meira vafasamt þegar fólk er beinlinis útsett fyrir áhættu vegna þess að ekki var hirt um að skoða áhrifin fyrirfram.

  • Gunnlaug Thorlacius

    Sammála, Svona aðferðir hafa í BESTA falli engin áhrif. Hitt er verra ef þær hafa skaðlega áhrif.

  • Stefán Viðar Sigtryggson

    Frægasta dæmið um meðferð sem skaðaði var lyfið thalidomide sem var gefið óléttum konum við morgunógleði og til að hjálpa þeim að sofa. Um 10000 börn mæðra sem tóku lyfið fæddust með mjög alvarlega fötlun.
    Ég spyr, voru þetta hefðbundnir læknar sem gáfu recept á þessi lyf eða voru það þessir sem herja á markað fyrir alls kyns húmbúkk og kjaftæði.

  • Stefán,

    Þetta voru hefðbundnir læknar. Allt lyfjaeftirlit er miklu strangara í dag, meðal annars vegna þessa.

  • Mikið væri gaman að fá hjá ykkur umfjöllun um Hjallastefnuna. Enginn hefur lagt út í vísindalega gagnrýni á hana ennþá.

  • Stefán Viðar Sigtryggson

    Takk Þórður,
    Hvað ætli hefði verið gert við greyið óhefðbundna aðilann (kenninguna) ef að hann (hún) hefði valdið slíkum skaða á 1 barni.

    Vísindaleg gagnríni sem og önnur gagnríni eiga fullkomlega rétt á sér og þar með talið gagnríni á hvaðan gagnríni kemur og hvað lyggur að baki henni. Eins og td. ef að NLP aðferðin við að hjálpa fólki að hætta að reykja virkar. Þá er ekki alveg hægt að útiloka að tópaksframleiðendur panti vísindalegt álit og gagnríni á NLP. Nú svo eru það lyfjaiðnaðurinn með sína blómlegu níkótínplástra og tyggigúmi sölu sem hugsanlega gætu einnig ekki verið sátt við einhverja aðferð þar sem ekki er ávísað á lyf sem lausn. Lyfjarisi getur hæglega pantað sér vísindalega bakkað álit.

    NLP og CST eiga það bæði sameiginlegt að leita að orsök vandans sem er í mörgum tilfellum sálræn eðlis. Hefðbundinn Geðlæknir gæfi recept á lyf + samtalsmeðferð. NLP gæfi samtalsmeðferð án lyfja og CST gæfi nudd + samtalsmeðferð. Hver af þessum 3 aðferðum er lyfjafyrirtækjum þóknaleg ? Hver af þessum 3 aðferðum er hefðbundnum læknastéttum þóknaleg?
    Eða með öðrum orðum hver getur skapað mesta hávaðan í fagritum og öðrum miðlum?

    Svona í ljósi undangengina atburða hérna heima í efnahagsmálum þá höfum við skýr dæmi um greiningardeildir og viðskiptamiðla sem flestir ef ekki allir töldu sem áræðanlega uppsprettu gagnríni á eithvað sem væri að. Þarna voru hagfræðingar og viðskiptafræðingar að skrifa greinar um að allt væri í stakasta lagi og þeir hagfræðingar sem ekki spiluðu með voru tjaaaa ekki með, Voru jafnvel taldir óhefðbundnir hagfræði Prófessorar.

  • Ég er ekki alveg klár á því hvað þú ert að fara Stefán Viðar, en fæ það á tilfinninguna að þér finnist að hér sé verið að draga taum sérstaklega lyfjafyrirtækja á kostnað þeirra sem bjóða fram önnur úrræði. Það er kannski rétt að taka það fram að við gerum auðvitað sömu kröfu til lyfjafyrirtækja eins og til annarra. Og vissulega er hægt að finna eitt og annað athugunarvert í þeim bransa sem við gætum skrifað um. Aldrei að vita nema við gerum það. En það vill samt svo til að sérstakt eftirlit er til hér og víðast hvar, sem sér til þess að lyf komist ekki á markað fyrr en lágmarkskröfum um rannsóknir hefur verið uppfyllt. Það eru til lög og reglugerðir sem koma í veg fyrir það. Kröfurnar til lyfjafyrirtækja eru því meiri heldur en á nokkra aðra meðferð. Dæmið um thalidomide er í raun ekki dæmi um skandal af siðferðislegum toga, því það sem gerðist var nákvæmlega það að þegar þessi áhætta kom í ljós, þá voru kröfur um rannsóknir hertar og ákveðnar frábendingar skilgreindar þegar um þungaðar mæður var að ræða (hafi ég ekki misskilið þetta algjörlega). Þetta eru náttúrulega ekkert annað ábyrg og fagleg viðbrögð við harmleik sem á sér stað þegar reglurnar eru ekki fullmótaðar og brestir í þeim koma í ljós. Nú vill svo til að börn hafa dáið í mjög svo undarlegri meðferð og feður, stjúpferður, frændar og nágrannar sakaðir um kynferðismisnotkun að ósekju og þaðan af alvarlegri hlutir vegna endurheimt bældra minninga með dáleiðslu í freudískri sálgreiningu. Reglurnar um hvað er boðlegt á markaði óhefðbundinna lækninga hafa hins vegar ekkert breyst og ábyrgðarleysi fólks í þessum geira er yfirgengilegt á köflum. Freudísk sálgreining er til dæmis enn mjög algeng þótt ekkert bendir til að hún skili neinum árangri og til eru dæmi þess að hún hafi veldið skaða. Er því ekki eðlilegt að gera kröfuna um rannsóknir og sönnunarbyrði að umfjöllunarefni?

    Hafi ég misskilið þig þá biðst ég afsökunar á þessari bunu.

  • Stefán Viðar Sigtryggson

    Nei nei alls ekki tel ég þig (ykkur) vera að draga taum eins né neins. Ég tók þetta bara sem dæmi um að það gæti verið til meira húmbúkk í þessari blessuðu veröld okkar en þetta óhefðbundna. Eins og þú bendir sjálfur réttilega á td. hinn hefðbundna Freudíska sálgreining. 🙂

  • Já ókei, þá erum við á einu máli, gott að heyra. En taktu samt eftir skilgreiningunni á óhefðbundnum lækningum í upphafi greinarinnar. Miðað við hvernig hugtakið er almennt notað fæ ég ekki séð að hugtakið þýði nokkuð annað en meðferð sem skortir styðjandi evidence base og byggist á kenningu sem samrýmist ekki þekktum staðreyndum, og oft algjörlega fráleitum kenningum. Hugtakið er allavega ekki lengur frátekið sérstaklega fyrir ævagamlar meðferðir sem aldrei taka neinum breytingum. Nu er það notað fyrir allskonar nýstárlega hluti sem fólk er að búa til bara á undanförnum áratugum. Samkvæmt skilgreiningunni fellur freudísk sálgreining því að mínu mati undir hugtakið óhefðbundnar lækningar þar sem hún einkennist af einmitt því eina sem allt sem hefur verið kallað óhefðbundnar lækningar virðast eiga sameiginlegt, þ.e. að hafa engan engan evidence base og byggjast á kenningu sem samrýmist ekki þekktum staðreyndum. Það er samt rétt hjá þér að hún virðist líka njóta nokkurs fylgis innan hefðbudninna geðlækninga sem er bæði óskiljanlegt og mjög miður.

Rita ummæli

Kæfuvörn:   Hver er summan af átta og átta? Svar:

Eyjan Media ehf. - Kringlunni 4-12, Reykjavík - eyjan(hjá)eyjan.is